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  • 2010.06.15 Tuesday
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国と自治体、ユニット型特養の整備で“温度差”(医療介護CBニュース)

 国と地方自治体の間で、介護保険施設のユニット化の推進をめぐり、“温度差”が生じている。国は2006年に示した方針で、特養のユニット型施設の入所定員割合を14年度に70%以上にする整備目標を掲げ、ユニット化を積極的に推し進めている。一方、自治体からはユニット型より従来型多床室の整備を求める声も多く上がる。この温度差が生じる背景には何があるのかを探った。

 「機械的に机の上で考えたことを押し付けるのはいかに間違っているか。厚生労働省の一番よくないところは、そういう押し付けを全国一律でやらせようとすること」
 5月25日に開かれた関東地方知事会の席上、長野県の村井仁知事はユニット化を推進する国の姿勢をこう糾弾した。会合では、「多床室でも、利用者のベッドとベッドの間に敷居を設けるなどして、そこそこのコミュニケーションとプライバシーが保てるよう工夫されている。こうした工夫を厚労省は認めるべき」(埼玉県の上田清司知事)、「(厚労省がユニット化を推進するのは)役人が、自分が入るときに、どういう施設がいいかと判断しているから。現実に施設に入っている人の実情を全く分かってない」(群馬県の大澤正明知事)など、国と厚労省を批判する声が噴出。多床室とユニット型個室を併設した「一部ユニット型」特養の個室部分について、ユニットケアを評価した介護報酬額を適用するよう国や関係機関に要望することが全会一致で採択された。
 また、5月20日には首都圏の4都県知事と5政令市長でつくる「9都県市首脳会議」が、多床室とユニット型個室との合築を認めるなど、地方の実情に応じた柔軟な施設整備を求める要望書を厚労省に提出するなど、特養をはじめとした施設整備をめぐる国と地方の温度差が明らかになっている。

 この温度差は、今年2月に発表された「08年介護サービス施設・事業所調査結果の概況」にも数字として表れている。それによると、08年10月時点でのユニット型個室の整備率は定員ベースで21.2%にとどまる。キャリアブレインが全都道府県に対して聞き取り調査を行った結果で見ると、最も低かったのは高知県の8.7%(今年5月時点)で、高い自治体でも4割程度。国が整備率70%を目指す14年度の目標でさえ、20%台にとどまる自治体もあった。また、地域別に見ると、都市部で比較的高く、逆に東北や九州など地方であまりユニット化が進んでいない傾向が見られた。

 その背景には、自治体と利用者の“懐事情”があるようだ。ユニット化率が全国平均に達していない自治体の担当者からは、「ユニット型の整備は自治体にとって持ち出しが大きい。施設を利用する人の負担も大きい」(長崎県)、「県内には離島も多く、低所得者も少なくない。そうした実情に応じ、(多床室の整備についても)柔軟に対応している」(鹿児島県)といった声が聞こえてくる。また、厚労省が5月15日に開いた意見交換会「みんなの介護保険!」に参加した市民からも、「ユニット型は高過ぎる」という意見が相次いだ。

 さらに、国の解釈と異なる方法で報酬を算定する自治体も存在する。厚労省は03年3月、「特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準について」と題する通知を自治体に向けて発出した。それによると、従来型多床室とユニット型個室が併存する一部ユニット型と認めるのは、同年4月1日時点で現存する施設か、建築中の施設などに限られる。それより後に新設された施設は該当しない。ところが、群馬、埼玉、広島、佐賀にある9施設は、同年4月2日以降に新設された「一部ユニット型」特養にもかかわらず、個室部分にユニット型としての報酬が支払われているという。

 こうした施設に対し、国は介護報酬の「過払い」の可能性があるとし、実態調査に乗り出す方針を明らかにしている。長妻昭厚労相(当時)も4月30日の記者会見で、「実態調査を早急にして、おおむね1か月で(結果を)確定させたい」と述べ、施設が指定を受けた経緯や施設での人員配置、ケアの実情などについて調査する方針を示した。

 一方で、埼玉県の担当者は「整備を行うに当たって、国にその都度確認してきた」と話す。また、群馬県の担当者も「制度設計する側と運用する側の立場の違い、情報の違いによるミスマッチがある」と指摘する。佐賀県の担当者も、「もし国から、該当施設について指摘や問い合わせがあった場合は、現状を説明し、理解してもらえるよう努める」とし、現在の支払い方法を継続する方針だ。

 国も完全に“ユニット一本やり”というわけではない。自治体の介護保険担当者を集めた課長会議などでは、「地域の実情を踏まえて、ユニット型施設以外の施設も含めて整備するという判断もある」と説明している。しかし、特養のユニット型施設の定員ベースで70%を目指すという方針は今も変えていない。

 この問題に対し、立教大コミュニティ福祉学部の服部万里子教授は、「ユニット型が従来型と算定されてしまえば、事業所はますます苦しい経営を迫られる。今は緊急避難的に、ユニットにはユニットの報酬を支払ってもよいのではないか」と提言。また、国がユニット化率70%という目標を掲げ続ける点については、「実態と乖離(かいり)している。そもそも、入居者の住環境を良くするためにユニット化を推進しているとは思えない。介護給付を減らして自費を増やす狙いで進められているのではないか」と批判する。

 また、全国新型特養推進協議会の会員施設「しょうじゅの里三保」(横浜市)の繁里弘喜副施設長は、「プライバシーを重視し、利用者の尊厳を守るためにも、個室ユニット化は推進すべき」と指摘する。一方で、「特養という性質上、生活保護の人など低所得者が入れないのは問題。所得で区別されるのはおかしい」と、経済的理由で受けられる介護が異なる現状に疑問を呈している。


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